• Thứ Ba, 23/03/2004 14:10 (GMT+7)

    Telemedicine, những bước khởi đầu

    Hãy tưởng tượng bác sĩ ngồi ở một bệnh viện xa xôi có thể truy cập tất cả thông tin về bệnh nhân, cả xét nghiệm lẫn hình ảnh...đồng thời cũng có thể trực tiếp liên hệ và gửi tư liệu để xin ý kiến các chuyên gia đầu ngành chỉ qua vài động tác nhấn chuột. Đó là những khả năng mà Y học Từ Xa(Telemedicine) mang lại. Và những"quả ngọt" của Telemedicine không chỉ có thế...

    Phác thảo một... Chân dung
    Để chẩn đoán cho một bệnh nhân, chúng ta cần thông tin về bệnh sử, thông tin kết quả thăm khám như: xét nghiệm (xét nghiệm huyết học, sinh hoá, vi sinh, tế bào...), thông tin về chẩn đoán chức năng (điện tim ECG, điện não EEG, hô hấp...), thông tin về hình ảnh (X-quang, siêu âm, chụp cắt lớp - CT scanner, cộng hưởng từ - MRI...), thậm chí cả những ngân hàng dữ liệu chứa đựng những tri thức hỗ trợ cho việc ra quyết định. Vì vậy, việc ứng dụng công nghệ thông tin (CNTT) trong y học đã nhanh chóng trở thành một trong những lĩnh vực quan trọng.

    Khi mạng máy tính ra đời, lập tức xuất hiện các mạng đặc thù dùng riêng cho các bệnh viện: HIS (Hospital Information System), RIS (Radiological Information System)... Tổng kết ở các nước tiên tiến đều đi đến một kết luận duy nhất: việc ứng dụng các mạng này trong y tế đã tăng cao một cách đáng kể hiệu quả phục vụ và giảm thiểu chi phí ở tất cả các bệnh viện, nhờ lưu trữ, xử lý, truyền tải thông tin một cách có hệ thống, nhanh chóng, chính xác.

    Bước phát triển tiếp theo là tất yếu và logic: kết nối các mạng cục bộ tại từng bệnh viện bằng các đường truyền viễn thông, mang lại sự thay đổi về chất trong phương thức hoạt động của các bệnh viện. Nếu mạng máy tính cho phép sử dụng chung tài nguyên của mỗi máy tính, thì việc kết nối mạng các bệnh viện sẽ tạo điều kiện khai thác chung tiềm năng của mỗi nơi ấy: máy móc, chuyên gia, tư liệu, tri thức... Từ đó, y học có được những khả năng kỹ thuật mới: Chẩn Đoán Hình Ảnh Từ Xa (Teleradiology), Tư Vấn Từ Xa (Teleconsulting), Hội Chẩn Từ Xa (Telediagnostics, video-conferencing)... Những dịch vụ mở rộng trên nền tảng đó cũng xuất hiện: sự phối hợp theo vùng địa lý và  theo cùng chuyên khoa, sự chăm sóc các bệnh nhân đặc biệt... Cần nhấn mạnh: không chỉ khắc phục hạn chế về không gian, các mạng máy tính diện rộng trong y học còn cung cấp khả năng khắc phục cả hạn chế về thời gian. Đó chính là nội dung và chân dung của Y Học Từ Xa (Telemedicine).

    Cốt lõi: công nghệ mạng
    Để từ xa có thể can thiệp, chẩn đoán, ra quyết định về một ca bệnh bất kỳ, điều trước hết là phải có đầy đủ thông tin về ca bệnh đó. Những thông tin này phải được tổ chức hợp lý, tập hợp lại rồi gửi đi một cách trọn vẹn. Nhiều khi các hình ảnh và dữ liệu của bệnh nhân phân tán theo thời gian, không gian và nằm rải rác. Bởi thế, bài toán về Telemedicine dựa trên bài toán về tổ chức và quản lý hệ thông tin trong bệnh viện. Thực chất của Telemedicine hiện nay là ứng dụng công nghệ mạng. Bước một là tổ chức tốt các mạng máy tính trong từng bệnh viện, bước hai là tổ chức đường truyền để kết nối các mạng ấy trong một hệ thống.

    Dù quy mô các bệnh viện là hết sức khác nhau, trong từng bệnh viện lại có những chức năng cụ thể và những trọng tâm chuyên môn khác nhau, nhưng dòng thông tin và yêu cầu về thông tin ở các bệnh viện về cơ bản là như nhau. Trước hết, đó là dòng thông tin quản lý, liên quan tới quản lý nhân sự, quản lý tài chính, quản lý cơ sở vật chất và nhất là quản lý bệnh nhân, phần cơ bản nhất và đặc trưng nhất trong y tế. Thứ hai là dòng thông tin liên quan đến bệnh nhân, trong đó phân ra bệnh nhân nội trú và bệnh nhân ngoại trú, với khu vực cận lâm sàng là khu vực dùng cho cho cả hai dòng bệnh nhân này. Những thông tin tổng quát trong bệnh viện như vậy được chứa đựng trong mạng HIS. Cỡ 60% - 70% thông tin thường được truy cập trong bệnh viện liên quan đến mạng HIS.

    Một khoa rất quan trọng trong bệnh viện là khoa chẩn đoán hình ảnh (Radiology - Imaging). Vì đây là điểm nút hầu như tất cả bệnh nhân trong bệnh viện phải đi qua, do dữ liệu chẩn đoán hình ảnh vừa nhiều lại vừa có tính đặc thù cao nên các mạng máy tính liên quan đến khoa chẩn đoán hình ảnh phát triển rất sớm và cũng khá phong phú. Lúc đầu là mạng RIS, giúp cho quản lý điều hành khoa có hiệu quả hơn, như lên lịch hẹn bệnh nhân, tối ưu hoá công tác chẩn đoán... Sau đó, phát triển mạng PACS (Picture Achiving and Communication System) nhằm lưu trữ, phân phối và truyền hình ảnh, nâng cao chất lượng chẩn đoán, tạo nên giải pháp Chẩn Đoán Hình Ảnh Từ Xa (Teleradiology). Teleradiology là phần phát triển sớm nhất của Telemedicine và ngày càng lên tới những đỉnh cao mới theo sự hoàn thiện dần của công nghệ đường truyền.

    Hiện nay ở Mỹ, y tế hành xử như một ngành công nghiệp, trong đó CNTT là công nghệ chủ đạo. Trong mạng y tế thống nhất toàn quốc, có sự tham gia đầy đủ của 7 thành viên: các bệnh viện, phòng mạch tư và phòng khám, phòng xét nghiệm, các công ty dược, các công ty cung cấp thiết bị y tế, các cơ sở nghiên cứu và đào tạo, các cơ quan bảo hiểm y tế. Mạng này được gọi là Metropolitan Area Network (MAN) và thực hiện được rất nhiều dịch vụ từ xa.

    Đáng lưu ý là Dự án Châu Âu HANSA (Health Advanced Networked System Architecture - Kiến trúc hệ thống mạng phục vụ sức khoẻ). Dự án này quan tâm đến một số vấn đề lớn, có tính nguyên tắc: xác định những tiêu chuẩn thiết kế và sơ đồ kiến trúc của HIS, công nghệ internet, bệnh án điện tử; chuẩn hoá thông tin và đào tạo nhân lực. Các kiến trúc 3 lớp (hạ tầng cơ sở - phần cứng, ứng dụng - phần mềm và khai thác dịch vụ - y học), kiến trúc 3 chiều (chuyên sâu y học, thích ứng kinh tế và kỹ thuật) cũng như mô hình kiến trúc mở đã được khảo sát và thử nghiệm với nhiều ý kiến ủng hộ thiên về cấu trúc 3 lớp. Từ những nghiên cứu này đã tiến tới những tiền đề cho những tiêu chuẩn hoá về kiến trúc mạng trong bệnh viện, được công bố trong các văn bản chính thống của CEN (Uỷ Ban Châu Âu về Tiêu Chuẩn Hoá).

    Chẩn đoán hình ảnh từ xa đã trở thành một thí dụ kinh điển và đầy tính thuyết phục cho Telemedicine. Các hình ảnh cần cho chẩn đoán được truyền về những trung tâm lớn có những chuyên gia giỏi. Tại đây, các chuyên gia sẽ đưa ra lời chẩn đoán của mình và kết quả được gửi trở lại nơi có bệnh nhân. Toàn bộ quy trình có thể được tiến hành trực tuyến (on line) hay không trực tuyến (off line), tuy nhiên độ trễ về thời gian nếu có cũng có thể chấp nhận được về mặt y học. Nếu bệnh viện có nhiều máy chẩn đoán hình ảnh - gọi là các thiết bị sinh hình (Modalities) - thì trước khi truyền hình ảnh đi, cần tổ chức một mạng PACS tại từng bệnh viện. 

    Hình ảnh ở các thiết bị sinh hình phải có chuẩn DICOM; ảnh phải được lấy ra từ đây theo phương thức số hoá, đưa ảnh về một máy chủ rồi từ đó lưu trữ, phân phối về các máy trạm.
    Nếu trong các thiết bị sinh hình có thiết bị tương tự (analog), dĩ nhiên phải thực hiện các kỹ thuật số hoá bằng các thiết bị rất đắt, song cho chất lượng cao về hình ảnh. Vì vậy, nên cân nhắc chọn mua các thiết bị ngay từ đầu tương thích với mạng để tránh các lãng phí về sau.

    Một dự án đầu tiên khởi từ... bộ quốc phòng
    Thời gian qua, ở Việt Nam đã có nhiều cố gắng để thực hiện kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh từ xa. Điều này xuất phát từ đòi hỏi thực tế: nhiều cơ sở y tế đã mua những thiết bị chẩn đoán hình ảnh có giá trị, chủ yếu là CT scanner; và đôi khi muốn xin một "chẩn đoán thứ cấp" từ những trung tâm y học lớn có những chuyên gia giỏi, hay đơn thuần chỉ là trao đổi kinh nghiệm, đáp ứng nhu cầu học tập, nghiên cứu... Nghĩa là chúng ta cần có công nghệ Teleradiology. Dự án "Y Học Từ Xa" của Bộ Quốc Phòng giai đoạn mở đầu thực hiện vào năm 2000 là một nỗ lực đáp ứng nhu cầu đó.

    Các thành viên tham gia dự án: Bệnh Viện Trung Ương Quân Đội 108 (Hà Nội) và Quân Y Viện 175 (TP.HCM). Tại mỗi bệnh viện đều thiết lập một mạng LAN kết nối 2 máy chẩn đoán hình ảnh chủ yếu là CT scanner và siêu âm. Dùng 3 máy tính bình thường làm 3 trạm làm việc: 1 ở máy CT scanner, 1 ở máy siêu âm và 1 ở phòng giao ban. Nhờ một card mạng và phần mềm tương ứng, hình số hoá được lấy ra từ máy sinh hình và chuyển sang mạng. Các trạm làm việc vừa đảm bảo xem hình, vừa thực hiện chức năng hậu xử lý: Thay đổi độ rộng cửa sổ, mức cửa sổ - Đảo hình, xoay hình - Khuếch đại soi kính (Magnifying Glass) - Phóng đại hình theo các hệ số hay vùng yêu cầu - Đo khoảng cách và đo góc - Đo tỷ trọng cho từng điểm - Chú thích trên hình - Có thể xem từng hình hay nhiều hình đồng thời. Hình ảnh lưu chuyển trên mạng theo chuẩn DICOM, giao thức TCP/IP. Khi cần thiết, có thể ghép TCP/IP vào mạng máy Laser Camera theo chuẩn DICOM và khi đó có thể in phim trên mạng và tiết kiệm được máy in ở các thiết bị sinh hình. (Trước đây mỗi thiết bị sinh hình đều có 1 máy in, sau khi có mạng, chỉ cần 1 máy in phim dùng chung cho tất cả các thiết bị sinh hình.) Thông qua một máy chủ truyền thông, toàn bộ hình ảnh cần thiết cho chẩn đoán có thể truyền từ Bệnh Viện 108 vào Quân Y Viện 175 và ngược lại - đây chính là kỹ thuật cơ bản giúp cho công tác chẩn đoán hình ảnh từ xa.

    Nhờ các trạm làm việc, công tác chẩn đoán không chỉ được thực hiện ở bên máy CT scanner hay siêu âm như trước đây. Các bác sĩ có thể tham gia chẩn đoán mà không trực tiếp can thiệp vào thiết bị sinh hình. Trong mạng LAN, hình ảnh chẩn đoán được tổ chức lại, được lưu trữ và khi cần có thể tìm lại và cho tái hiện hình nhanh chóng. Từ đó, hình thành một ngân hàng dữ liệu về hình ảnh và tạo tiền đề cho công tác nghiên cứu, công tác đào tạo ở một trình độ mới. Hơn nữa, ta có điều kiện cân nhắc để chỉ chọn in những phim cần thiết, hoặc phối hợp nhiều máy sinh hình để dùng chung một thiết bị in phim..., dẫn tới tiết kiệm đáng kể trong lĩnh vực in phim, một chi phí tiêu hao khá tốn kém trong bệnh viện hiện nay.

    Những ứng dụng của Telemedicine rất phong phú. Trước hết là trong lĩnh vực chẩn đoán điều trị, trong bản thân từng bệnh viện như nêu trên. Cũng nhờ vậy, cơ cấu dịch vụ sẽ là một mạng liên kết toàn diện, hay theo chuyên ngành, theo khu vực thay vì chỉ là các bệnh viện hay các phòng khám riêng biệt hiện nay. Đặc biệt, cần nhấn mạnh đến sự phối hợp giữa các bệnh viện, vai trò hướng dẫn của các chuyên gia đầu ngành ở các trung tâm lớn trong hệ thống chỉ đạo tuyến giúp các bác sĩ tuyến dưới được hỗ trợ nhiều hơn khi ra những quyết định cuối cùng. Teleradiology mới chỉ là điểm mở đầu. Với internet và robot, chúng ta còn có thể thực hiện phẫu thuật qua mạng.ÿ

    Vũ Công Lập (Phân Viện Vật lý Y Sinh học, Bộ Quốc Phòng)
    Nguyễn Tuấn Khoa (Viện Thông Tin - Thư viện Y Học Trung Ương)

    Nhân lực cho Y Tế Từ Xa
    Về mặt nội dung, CNTT Y Học là lĩnh vực liên ngành và giao ngành giữa Y Học và CNTT. Nói chung, những liên ngành như vậy thường là một thách thức lớn đối với các nước đang phát triển hoặc chưa phát triển và rất dễ bị bẻ lệch sang các định hướng đơn ngành: thuần túy Y Học có chắp vá CNTT, hay thuần túy CNTT được bổ sung một số kiến thức gọi là về Y Học.

    Cũng như tất cả lĩnh vực khác, việc đào tạo nguồn nhân lực trong CNTT Y Học luôn có ý nghĩa quyết định nhưng lại dễ bị bỏ qua trong những giai đoạn ban đầu.
    Ở Mỹ, Medical Informatics được khẳng định là một nghề riêng biệt.
    Cộng Đồng Châu Âu đưa ra hẳn một khuyến cáo (R (90) 21) đề nghị chính phủ tất cả các nước thành viên châu Âu:

    a. Đảm bảo tất cả thành viên tham gia làm việc trong lĩnh vực CNTT Y Học đều được đào tạo liên ngành, cả lý thuyết lẫn thực tiễn.

    b. Phát triển chiến lược đào tạo riêng cho các hệ thống sức khoẻ cộng đồng.

    c. Xác lập hệ thống hợp tác quốc tế để tăng cường trao đổi kiến thức và nguồn tin trong một lĩnh vực mới đang phát triển nhanh chóng: CNTT Y Học.

    Ca phẫu thuật xuyên Đại Tây Dương

    Ngày 7/9/2001, ca phẫu thuật từ xa đầu tiên trên thế giới, đã được tiến hành với sự tham gia của 2 nhóm bác sĩ ở cách nhau hàng chục ngàn km để cắt bỏ túi mật cho một phụ nữ 68 tuổi sống ở miền Đông nước Pháp.

    Tại New York, nhóm của giáo sư Marescaux (Viện Nghiên Cứu Ung Thư Hệ Thống Tiêu Hóa - IRCAD) dùng một màn hình video và các bộ điều chỉnh được nối với cáp quang tốc độ cao, cùng bàn tay của robot phẫu thuật nội soi Zeus được điều khiển trong phòng mổ cách đó... 14.000km. Trong khi đó, nhóm bác sĩ tại Strasbourg, Pháp túc trực ngoài phòng mổ suốt 54 phút phẫu thuật để sẵn sàng có mặt khi gặp sự cố.

    Khi robot được điều khiển, bác sĩ phẫu thuật theo dõi những phản ứng của nó đối với chuyển động của tay ông trên màn hình video. Khoảng thời gian chết kể từ lúc bác sĩ thực hiện thao tác tại New York, hành động xảy ra tại Pháp đến khi hình ảnh phản hồi hiện trên màn hình video ở New York là 155 phần ngàn giây (mắt người không nhận biết được). Cuộc phẫu thuật đã hoàn toàn thành công. Bệnh nhân nhanh chóng bình phục, không gặp biến chứng gì và đã xuất viện chỉ hai ngày sau đó.

    Thành công của ca phẫu thuật này chính là nhờ khoảng thời gian chết cực ngắn ấy. Chính kỹ thuật nén tối ưu, cho phép mã hóa và giải mã video cực nhanh của công ty dịch vụ kinh doanh France Telecom đã giúp các nhà nghiên cứu có thể rút ngắn thời gian chết, thậm chí ngắn hơn yêu cầu.

    Dĩ nhiên không phải công nghệ chuyển giao là yếu tố duy nhất giúp cho cuộc đột phá thành công. Robot nội soi đặc biệt và phần mềm phức tạp do nhóm kỹ sư của Computer Motion, một công ty công nghệ cao chuyên phát triển thiết bị y tế tại Châu Au, thiết kế cũng là những yếu tố góp phần đáng kể vào thành công nói trên.

    GS Jacques Marescaux cho rằng ca mổ đã đánh dấu cuộc cách mạng thứ ba trong lĩnh vực phẫu thuật trong vòng 10 năm nay. "Nó đặt nền tảng cho sự toàn cầu hóa trong phẫu thuật, khiến người ta có thể hình dung rằng một bác sĩ phẫu thuật có thể tiến hành ca mổ cho bệnh nhân của mình ở bất kỳ nơi nào trên thế giới". Theo ông, "các hàng rào không gian và khoảng cách đã sụp đổ".

    - P.A.T (tổng hợp)

    Kinh nghiệm Trung Quốc: Telemedicine... "công nghệ thấp

    Hiện nay, nhiều công ty sản xuất phần mềm của Trung Quốc và nước ngoài đã nghiên cứu triển khai hàng loạt giải pháp nhằm tổ chức các mạng cục bộ quản lý bệnh viện (HIS), hệ thống lưu trữ và truyền ảnh động (PACS), dịch vụ y tế gia đình qua mạng (Telehome Health Care), Teleradiology, Telediagnose...

    Tuy nhiên, còn tồn tại những điểm chênh lệch giữa công nghệ Telemedicine ở các nước phát triển và khả năng viễn thông - máy tính ở Trung Quốc. Trong bối cảnh đó, đã ra đời một hệ thống "công nghệ thấp" sử dụng đường điện thoại, máy tính, modem và các ứng dụng intemet phù hợp với điều kiện Trung Quốc. Một ví dụ điển hình là cuộc trình diễn Telemedicine giữa Đại Học Y Tây An và Đại Học Tổng Hợp California, San Francisco (UCSF) - Đại Học Y Stanford vào ngày 26/6/1998, nhân chuyến thăm Trung Quốc của Tổng thống Mỹ Clinton. Cuộc trình diễn đã tiến hành hội chẩn trực tiếp qua internet cho hai bệnh nhi.

    Tại các thành phố lớn như Bắc Kinh, Thượng Hải... hiện đã có một số thiết bị y tế kỹ thuật cao, kể cả các hệ thống Telemedicine. Nhưng ở nông thôn, nhất là tại các vùng sâu, còn rất ít các thiết bị này. Trung Quốc quan niệm việc ứng dụng công nghệ Telemedicine phải có hiệu quả thiết thực, đáng tin cậy, kịp thời và phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội và công nghệ trong nước còn nhiều khó khăn và khác biệt với các quốc gia phát triển.

    Tương lai của Telemedicine ở Trung Quốc và nhiều nước khác trên thế giới có lẽ sẽ là một loại dịch vụ y tế "công nghệ thấp". Số bệnh nhân được sử dụng dịch vụ này sẽ tăng lên nhiều, thông qua e-mail và dịch vụ intemet hơn là thông qua hội chẩn từ xa trực tiếp quá tốn kém.

    - Nguyễn Tuấn Khoa

     

     

    ID: B0204_24